Schritt 2 von 5 - Medizinischer Fragebogen

Medizinischer Fragebogen Haarausfall

Etwa 3 MinutenPrivate ärztliche Prüfung

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Ihre Angaben werden ärztlich geprüft.

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Wichtiger Hinweis

Dieser Fragebogen bildet die Grundlage Ihrer heutigen Konsultation. Bitte beantworten Sie alle Fragen wahrheitsgemäß und vollständig, einschließlich aktueller Medikamente, Vorerkrankungen und weiterer relevanter Gesundheitsinformationen.

Frage 1Welche Art von Haarausfall haben Sie?

Allmähliche Ausdünnung am Oberkopf/Stirn (erblich bedingter Haarausfall)Diffuser HaarausfallFleckenförmiger HaarausfallPlötzlicher Haarausfall

Frage 2Wie lange besteht der Haarausfall schon?

<3 Monate3–12 Monate>12 Monate

Frage 3Wurde bei Ihnen androgenetische Alopezie diagnostiziert?

JaNein

Frage 4Hatten Sie in letzter Zeit plötzlichen oder starken Haarausfall?

JaNein

Frage 5Haben Sie eine Entzündung, Rötung oder Infektion der Kopfhaut?

JaNein

Frage 6Könnten Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin mit zerkleinerten Finasterid-/Dutasterid-Tabletten in Kontakt gekommen sein?

JaNein

Frage 7Ziehen Sie eine orale Behandlung (Finasterid/Dutasterid) in Betracht?

JaNein

Frage 8Hatten Sie bereits sexuelle Funktionsstörungen im Zusammenhang mit ähnlichen Medikamenten?

JaNein

Frage 9Leiden Sie an einer Lebererkrankung?

JaNein

Frage 10Leiden Sie an einer Prostataerkrankung oder haben Sie einen erhöhten PSA-Wert?

JaNein

Frage 11Leiden Sie an einer Herzerkrankung oder unkontrolliertem Bluthochdruck?

JaNein

Frage 12Haben Sie Wunden oder Reizungen auf der Kopfhaut?

JaNein

Frage 13Hatten Sie bereits allergische Reaktionen auf topische Produkte?

JaNein

Frage 14Leiden Sie an einer Schilddrüsenerkrankung oder an Nährstoffmängeln?

JaNein

Frage 15Möchten Sie dem Arzt noch zusätzliche Informationen mitteilen?

Frage 16Ist Ihnen bekannt, dass die Behandlung mehrere Monate dauert, bis sichtbare Ergebnisse erzielt werden?

JaNein

Frage 17Mir ist bekannt, dass die Behandlung langfristig fortgesetzt werden muss, Finasterid/Dutasterid hormonelle Nebenwirkungen verursachen kann, Minoxidil Kopfhautreizungen verursachen kann und ein Abbruch der Behandlung die Ergebnisse rückgängig machen kann.

Ich stimme zu.

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